Une étude menée au Cambodge fournit des preuves de l’avantage de la primaquine à forte dose par rapport à la faible dose pour prévenir les rechutes du paludisme à P. vivax, soutenant les recommandations de l’OMS de 2024. 

Plasmodium vivax est le parasite responsable de la majorité des cas de paludisme en dehors de l’Afrique subsaharienne, avec plus de 3 milliards de personnes vivant dans des régions endémiques o ù le parasite est transmis. Après une baisse substantielle du nombre de cas de paludisme à P. vivax dans le monde pendant les deux dernières décennies, le nombre de cas a rebondi au cours des deux dernières années, soulignant la nécessité d’un engagement durable en faveur du contrôle et de l’élimination du paludisme (1). 

Après l’inoculation de P. vivax dans la circulation sanguine par une piqûre de moustique (anophèle femelle), une partie des parasites injectés reste en sommeil dans les hépatocytes humains sous forme d’hypnozoïtes, lesquels peuvent se réactiver en provoquant des rechutes (reprise du cycle parasitaire sanguin à partir des hypnozoïtes). Ce s rechutes répété es sont à l’origine d’une morbi-mortalité majeure dans des zones endémiques. En outre, ce réservoir hépatique humain d’hypnozoïtes de P. vivax rend difficile l’élimination de cette espèce parasitaire. 

Traiter contre les rechutes par primaquine 

Seules les 8-aminoquinoléines, telles que la primaquine et, plus récemment, la tafénoquine, peuvent éliminer les hypnozoïtes. Bien que la primaquine soit utilisée depuis des décennies, le traitement le plus approprié pour parvenir à l’élimination complète des hypnozoï tes n’est pas clairement établi. L’ OMS recommande, en prévention des rechutes de paludisme à P. vivax, une dose totale de 7,0 mg/kg de primaquine pour la plupart des pays, à l’exception de l’Asie du Sud et des Amériques où une dose de 3,5 mg/kg peut être utilisée (1). Ces directives précisent toutefois que l’efficacité majorée de la dose de 7,0 mg/kg par rapport à celle de 3,5 mg/kg repose sur des preuves modérément fiables et qu’aucune comparaison directe n’a été effectuée entre les doses élevées et le traitement standard. 

Une étude, publiée dans The Lancet Infectious Diseases, a été menée au Cambodge afin de déterminer la posologie la plus efficace pour éliminer les hypnozoïtes hépatiques de P. vivax responsables des rechutes, afin de soutenir les efforts d’élimination de ce parasite (2, 3). 

Un essai randomisé au Cambodge

Cet essai contrôlé randomisé ouvert, conduit dans la province de Kampong Speu dans l’ouest du Cambodge entre novembre 2021 et février 2024 a inclus des patients âgés d’au moins 15 ans infectés par P. vivax. Les critères d’exclusion étaient : le paludisme grave ou d’autres maladies nécessitant un traitement, un taux d’hémoglobine bas (< 8,0 g/dL), la grossesse ou l’allaitement, la sensibilité aux médicaments utilisés dans l’étude, un traitement par antipaludiques au cours du mois précédent. 

Les participants ont été traités par artésunate (2 mg/kg par jour pendant 7 jours). Concernant le traitement anti-rechute par primaquine, les patients ayant des taux normaux de glucose-6-phosphate déhydrogénase (G6PD) ont été assignés au hasard à trois groupes pour recevoir pendant 14 jours : soit une dose totale de 3,5 mg/kg (groupe faible dose [0, 25 mg/kg/j]), soit 7,0 mg/kg (groupe dose élevée [0, 5 mg/kg/j]), soit pas de primaquine (groupe témoin). Les patients présentant un déficit en G6PD ont été affectés au groupe témoin sans primaquine. Tous les participants ont été transférés sur un site de l’étude où aucune transmission du paludisme ne se produit pour s’assurer qu’ils n’étaient pas réinfectés pendant le suivi de 3 mois. Après ces 3 mois de relocalisation, les patients « G6PD-normal » du groupe sans primaquine ont reçu 3,5 mg/kg de primaquine répartis sur 14 jours. Le jour 90, la relocalisation a été interrompue et les patients ont été suivis mensuellement pendant 3 mois jusqu’au jour 180. 

Le résultat principal était la rechute (Paludisme à P. vivax) dans les 90 jours après la relocalisation, évaluée chez tous les patients qui ont terminé le traitement et se sont conformés à la relocalisation sans interruption. Tous les patients inscrits et affectés aux trois groupes ont été inclus dans l’analyse de sécurité. 

La dose élevée de primaquine divise par 5 le risque de rechute

Entre le 10 novembre 2021 et le 10 février 2024, 147 sujets ont été inclus dans l’analyse primaire, principalement des hommes (92 %) et tous cambodgiens. Parmi eux, 59 (40 %) ont été affectés au groupe sans primaquine (âge médian 22 ans, IQR 18-28), dont 37 présentaient un déficit en G6PD. Les autres groupes étaient composés de 45 participants (31 %) dans le bras primaquine à faible dose (âge médian 23 ans, 19-30), et 43 (29 %) dans le bras primaquine à forte dose (âge médian 22 ans, 18-25). 

Dans les 90 jours après la relocalisation, au moins une récidive du e à P. vivax a été observée chez, (i) 48 participants sans primaquine (81 % [IC à 95 % 69,6-89,2]), (ii) 11 participants sous faible dose de primaquine (24 % [24-38,7]) et (iii) 2 participants sous forte dose de primaquine (5 % [0,8-15,5]) dans le groupe à forte dose (p = 0 ,0141). 

Après l’imputation de données manquantes, la primaquine à faible dose est restée associée à davantage de récidives que la primaquine à forte dose (rapport de risque 0,17 [ 0,04-0,79], p = 0 ,0229). Les deux régimes de primaquine ont été bien tolérés sans événement indésirable grave signalé. 

Cet essai contrôlé randomisé conduit au Cambodge qui a comparé l’efficacité d’une dose totale de 3,5 mg/kg de primaquine, habituellement prescrite à une dose de 7,0 mg/kg, sur 14 jours, pour prévenir les rechutes dans le paludisme à P. vivax conclut que la dose élevée est plus efficace pour prévenir les rechutes, avec une sécurité et une tolérance comparables chez les patients ayant des taux normaux de G6PD. Il confirme que l’absence de traitement par primaquine était associée à un taux considérable de rechutes. 

Selon les chercheurs, soutenus par les auteurs d’un commentaire paru dans la même revue (3), ces résultats « soutiennent l’utilisation de la dose de 7,0 mg/kg de primaquine pour prévenir les rechutes dans les infections à P. vivax acquises au Cambodge et très probablement en Asie du Sud-Est. Les directives nationales de traitement dans ces pays devraient être modifiées pour approuver ce régime plutôt que celui actuellement prescrit de 3,5 mg/kg ». 

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